医療保険の給付金、実際にいくらもらえる？

医療保険に加入している方は多いですが、「実際に入院や手術をした場合、いくらもらえるのか」について具体的に理解している方は少ないのではないでしょうか。このブログでは、医療保険の給付金について、実際の計算例を交えながら詳しく解説します。

目次

1. 医療保険の基本的な給付金の種類
2. 入院給付金の計算方法
3. 手術給付金の計算方法
4. 通院給付金について
5. 特約による追加給付金
6. 実際のケーススタディ
7. 給付金を確実に受け取るためのポイント
8. まとめ

医療保険の基本的な給付金の種類

医療保険の主な給付金には以下のようなものがあります：

1. 入院給付金: 入院日数に応じて支払われる給付金
2. 手術給付金: 手術の種類や内容によって支払われる給付金
3. 通院給付金: 退院後の通院に対して支払われる給付金
4. 先進医療給付金: 公的保険適用外の先進医療を受けた場合の給付金
5. 特定疾病給付金: がんや心筋梗塞、脳卒中などの特定の疾病に対する給付金

それぞれの給付金がどのように計算され、実際にいくら受け取れるのかを見ていきましょう。

入院給付金の計算方法

入院給付金は、契約時に設定した「入院日額」に「入院日数」を掛けて計算されます。

【基本計算式】

入院給付金 = 入院日額 × 入院日数

【例】
入院日額10,000円で、7日間入院した場合：

10,000円 × 7日 = 70,000円

入院給付金の支払条件と制限

多くの医療保険には、以下のような条件や制限があります：

• 支払対象となる入院の定義: 「医師による治療が必要であり、かつ自宅等での治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念すること」という条件が一般的です。
• 入院日数の制限: 1回の入院につき60日や120日などの限度日数があります。
• 通算支払限度日数: 契約期間を通じて1,000日や1,095日などの限度があります。

保険によっては、入院の原因が「災害（事故）」か「疾病（病気）」かによって、給付金額や支払日数の限度が異なる場合もあります。

手術給付金の計算方法

手術給付金の計算方法は保険商品によって異なりますが、主に以下の2つのタイプがあります：

1. 入院日額の倍率による計算

多くの医療保険では、手術の種類に応じて入院日額の5倍、10倍、20倍、40倍などの金額が支払われます。

【例】
入院日額10,000円で、20倍の手術を受けた場合：

10,000円 × 20倍 = 200,000円

2. 手術の種類による定額給付

一部の保険では、手術の種類ごとに給付金額が定められているケースもあります。

【例】

• 虫垂切除術: 10万円
• 白内障手術: 5万円
• 胃の全摘出術: 20万円

手術給付金の支払条件

手術給付金の支払対象となる手術は、保険会社によって定義が異なります：

• 公的医療保険制度の手術料の算定対象となる手術
• 先進医療に該当する手術
• 保険会社が独自に定める支払対象手術

一般的に、以下のような処置は手術給付金の対象外となることが多いです：

• 創傷処理（軽度の切り傷の処置など）
• 皮膚切開術（膿を出すだけの処置など）
• 鼻焼灼術（鼻血を止める処置）
• 美容整形手術
• 検査目的の生検
• 抜歯

通院給付金について

通院給付金は、退院後の通院に対して支払われる給付金です。

【基本計算式】

通院給付金 = 通院日額 × 通院日数

【例】
通院日額5,000円で、10日間通院した場合：

5,000円 × 10日 = 50,000円

通院給付金の支払条件と制限

通院給付金には一般的に以下のような条件や制限があります：

• 支払対象期間: 退院日の翌日から30日や90日以内の通院が対象
• 支払日数の制限: 1回の入院後の通院につき30日や60日などの限度日数がある
• 通算支払限度日数: 契約期間を通じて1,000日などの限度がある

なお、通院給付金は全ての医療保険に含まれているわけではなく、特約として付加することが多いです。

特約による追加給付金

医療保険には様々な特約があり、それによって追加の給付金を受け取ることができます。代表的な特約とその給付内容を見てみましょう。

1. 三大疾病特約（がん・急性心筋梗塞・脳卒中）

• 診断給付金: 対象疾病と診断された場合に一時金が支払われる
• 入院給付金の上乗せ: 通常の入院給付金に加えて追加で支払われる
• 支払日数制限の緩和: 通常の支払日数制限を超えて給付金が支払われる

【例】
がんと診断され、100万円の診断給付金を受け取れる特約の場合：

がん診断給付金 = 100万円

2. 女性疾病特約

女性特有の疾病（乳がん、子宮がん、卵巣がん、子宮筋腫など）による入院や手術に対して、追加の給付金が支払われます。

【例】
女性疾病での入院日額が通常の1.5倍の場合（入院日額10,000円）：

10,000円 × 1.5倍 × 入院日数

3. 先進医療特約

公的医療保険適用外の先進医療による技術料を保障する特約です。

【例】
がん治療で重粒子線治療（約300万円）を受けた場合：

先進医療給付金 = 300万円

実際のケーススタディ

具体的な事例を通して、実際にどのくらいの給付金が受け取れるのかを見てみましょう。

ケース1: 盲腸（急性虫垂炎）で入院・手術

条件

• 入院日額: 10,000円
• 手術給付金: 入院日額の20倍
• 入院日数: 7日間

給付金計算

入院給付金: 10,000円 × 7日 = 70,000円
手術給付金: 10,000円 × 20倍 = 200,000円
合計: 270,000円

ケース2: 大腸がんで入院・手術・通院（三大疾病特約付き）

条件

• 入院日額: 10,000円
• 手術給付金: 入院日額の40倍
• 入院日数: 14日間
• 通院日額: 5,000円
• 通院日数: 20日間
• がん診断給付金: 100万円

給付金計算

入院給付金: 10,000円 × 14日 = 140,000円
手術給付金: 10,000円 × 40倍 = 400,000円
通院給付金: 5,000円 × 20日 = 100,000円
がん診断給付金: 1,000,000円
合計: 1,640,000円

ケース3: 白内障の日帰り手術

条件

• 入院日額: 10,000円
• 手術給付金: 入院日額の10倍
• 日帰り入院: 1日

給付金計算

入院給付金: 10,000円 × 1日 = 10,000円
手術給付金: 10,000円 × 10倍 = 100,000円
合計: 110,000円

ケース4: 骨折による入院・手術・リハビリ通院

条件

• 入院日額: 10,000円
• 手術給付金: 入院日額の10倍
• 入院日数: 10日間
• 通院日額: 5,000円
• 通院日数: 30日間

給付金計算

入院給付金: 10,000円 × 10日 = 100,000円
手術給付金: 10,000円 × 10倍 = 100,000円
通院給付金: 5,000円 × 30日 = 150,000円
合計: 350,000円

給付金を確実に受け取るためのポイント

医療保険の給付金を確実に受け取るためには、以下のポイントに注意しましょう。

1. 告知義務を正しく履行する

保険契約時に、過去の病歴や現在の健康状態を正確に告知しましょう。虚偽の告知をすると、給付金が支払われない可能性があります。

2. 契約内容をよく理解しておく

特に以下の点について、自分の契約内容を確認しておきましょう：

• 入院日額はいくらか
• 手術給付金はどのように計算されるか
• どのような特約が付いているか
• 免責事項は何か

3. 請求漏れに注意する

給付金の請求は自分から行う必要があります。以下のようなケースで請求漏れが起きやすいので注意しましょう：

• 複数回の入院や手術がある場合
• 退院後の通院がある場合
• 複数の特約に該当する場合

4. 請求期限を確認する

給付金の請求には期限があります（多くの場合は治療完了から3年以内）。期限を過ぎると請求できなくなるので注意しましょう。

5. 必要書類を事前に確認する

給付金請求に必要な書類を事前に確認し、準備しておきましょう：

• 診断書
• 入院証明書
• 手術証明書
• 通院証明書 など

まとめ

医療保険の給付金は、入院日額や手術の種類、付加されている特約などによって大きく変わります。自分の契約内容をしっかり理解し、必要な保障を確保することが重要です。

加入している医療保険の内容を今一度確認し、以下のポイントをチェックしてみましょう：

1. 入院日額は十分か？
   現在の生活水準を考慮して、入院時の収入減少や追加費用をカバーできる金額になっているか確認しましょう。
2. 特約は必要なものが付いているか？
   自分のリスク（家族の病歴など）に合わせた特約が付いているか確認しましょう。
3. 支払条件や制限を理解しているか？
   給付金の支払条件や制限をよく理解し、期待と現実のギャップを埋めておきましょう。
4. 請求手続きを知っているか？
   いざという時のために、給付金の請求手続きや必要書類について確認しておきましょう。

医療保険は「入っていれば安心」というものではなく、具体的にいくらもらえるかを理解した上で、自分に合った内容にカスタマイズすることが大切です。定期的に内容を見直し、ライフステージの変化に合わせて調整していきましょう。